“肛管直肠压力测定”--检查的探索

　　一前世

　　肛管直肠测压(Anorectal Manometry，ARM)的产生源于胃肠动力学检测系统的发展，肛门直肠测压表示：在此之前，由于缺乏理想的肛管直肠动力检测手段，也在一定程度上限制了直肠肛门功能和动力的研究与发展。 上个世纪六十年代起，以气囊和水囊作为感应装置的消化道测压技术逐步在临床诊疗中开展应用，肛管直肠测压也随之不断发展，且应用广泛。

　　发现直肠扩张后能引起肛管松弛的反射现象，并在人体上证实了这一反射的存在，在被认为是直肠肛管测压技术的最早应用，之后，DENNY-BROWN等进一步阐明次反射涉及肛管的内括约肌，它在截瘫病人亦存在，1948年GAOTON通过对人肛管内不同部位的压力测定，分析了肛门内括约肌与肛门外括约肌的压力变化，指出了肛门内外括约肌的压力变化与直肠压力变化有着密切关系，是连续性的反射性活动。

　　当时，Schnaufer和Lawson先后应用直肠肛管测压检查，发现先天性巨结肠直肠肛门抑制反射(RAIR)消失无法引出，确认在本病诊断中有较高的特异性，于是将ARM应用于先天性巨结肠及其同源性疾病的诊断中一项重要的检测指标。在随后的多年里，ARM技术在飞速发展的同时，其检测设备不断更新换代，出现了高分辨率水灌注测压系统等得以广泛应用。

　　二今生

　　目前，高分辨率肛门直肠测压仪是肛肠测压发展的趋势，采用等高图更直观、清晰的显示直肠、肛门的两者压力之间连续变化关系，以颜色代表压力，颜色越暖代表压力值越高、颜色越冷代表压力值越低。更符合肛门直肠功能障碍的伦敦分类标准化检测规程。

　　伦敦分类

　　2019年，为了促进ARM检测(特别是针对高分辨率肛管直肠测压)的标准化，国际肛门直肠生理学工作组(IAPWG)发布肛门直肠功能障碍的标准化测试协议和伦敦分类说明，其主要内容包括：通过专家共识形成了一个标准化的动作顺序来测试直肠反射、肛门张力和收缩力、肛管直肠协调性和直肠感觉功能，检测指标包括肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠排便压、直肠初始阈值、直肠排便感觉阈值、直肠最大耐受量、直肠肛管抑制反射、排便迟缓反射等。

　　测量指标

　　反映肛门括约肌功能方面：

　　1.肛管静息压：静息状态下测得的肛管压力最大值，主要反映肛门内括约肌生理功能张力，维持肛门自制功能。

　　2.肛管最大收缩压：肛门持续主动收缩时肛管的最大压力值，主要反映肛管外括约肌的生理收缩功能。

　　反映肛管直肠反射功能方面：

　　1.直肠肛管抑制反射：向被置入肛内的球囊注气，每次加10ml,一直到50ml，测量患者直肠快速扩张时肛门反射的过程，是对直肠快速扩张时肛门反射性反应的测试，正常人反射的特征是直肠处的球囊扩张时、肛门压力下降，即随着注气容量越大，肛门内括约肌抑制的幅度和时间越大。2.排便弛缓反射：嘱受检者模拟排便动作，随着直肠压升高，肛管压明显下降，形成有效压力梯度，主要反映了耻骨直肠肌和肛管外括约肌的协调性。

　　反映排便协调功能方面：

　　直肠推动力作为反映直肠排便动力的指标，在评估患者排便协调能力方面十分重要。结合肛管压力的评估，可对排便协调障碍进行分型：

　　正常：直肠推动力正常(≥40 mm Hg)，同时伴有肛门压力降低;

　　I型：直肠推动力正常(≥40 mm Hg)，同时伴有肛门压力矛盾升高;

　　II型：直肠推动力不足(<40 mm Hg)，同时伴有肛门压力矛盾升高;

　　III型：直肠推动力正常(≥40 mm Hg)，同时肛管压力下降≤20%，放松不满意;

　　IV型：直肠推动力不足(<40 mm Hg)，同时肛管压力下降≤20%，放松不满意。

　　根据多临床实验相关检查数据可发现：II型和IV型协调障碍更普遍，其特点是直肠推进力不足和肛门松弛功能受损。通过HR-ARM更准确诊断此类功能性排便障碍是必要的，有利于更有效的临床治疗方式的选择。如盆底生物反馈疗法就比泻药等更适合治疗这些疾病。

　　三临床应用

　　① 评估排便障碍型便秘，确定或量化直肠肛门协调异常、排空参数和直肠敏感性。②评估巨结直肠以排除结直肠高敏感性或低敏感性，为巨结直肠患者术后肠道功能训练提供依据。③ 用于大便失禁的评估，确定或量化肛门括约肌功能受损和直肠敏感性异常(包括高敏感和低敏感)。④ 用于功能性肛门直肠痛的评估以及肛门括约肌高压、直肠肛管协调异常和排泄参数的识别与量化。⑤用于肛门直肠手术前后的功能评估，描述手术前后肛门括约肌功能和排空参数。⑥ 用于产科损伤或创伤性分娩后患者的肛门直肠功能评估。⑦结合放射影像学、超声影像学、盆底肌电图综合评估盆底和肛门括约肌缺损或神经损伤。

肛门直肠测压的生物反馈疗法

　　在临床治疗方面，肛门直肠的生物反馈疗法是一种针对排便协同障碍和大便失禁患者的循证治疗。同时，在治疗排便协同障碍方面，生物反馈也是ANMS和欧洲神经胃肠病和运动学会的A级推荐，因此，对于常规保守治疗失败的慢性便秘患者，建议早期评估盆底功能以识别排便协同障碍的患者，可转诊至生物反馈治疗。在治疗前，可借助高分辨率肛管直肠测压结果确定排便协同失调类型，这有助于生物反馈治疗师判断治疗的哪些方面将有助于实现正常的肠道功能，以及如何根据患者的病理生理障碍进行量身定制治疗方案。

　　关于直肠肛门术后的应用，以低位前切除综合征(LARS)为例，是一种直肠低位前切除术(LAR)术后出现的一系列排便功能障碍或不适症候群，主要症状包括失禁、排便次数改变、排便聚集、排便紧迫等，肛门直肠测压表示：根据现有数据，50-80%的患者在LAR术后会出现这些症状。因此，肛门直肠功能检测如ARM是LAR术后评估的一个重要方面。

　　对于女性患者的大便失禁症状，临床医生不应忽视其生育史等相关信息，许多女性可能存在产后隐匿性括约肌损伤，直到绝经后神经肌肉功能减退而形成大便失禁。对此，也需借助ARM评估其肛门括约肌功能情况以辅助诊疗。

　　除此之外，高分辨率肛管直肠测压(ARM)还提供了有关肛管直肠感觉运动功能的潜在机制信息，有助于获得更准确的诊断、最合适的手术方式的选择和更好的生活质量。这些信息在行结肠改道后的再吻合术时有重要价值。例如，对于括约肌无力的患者，恢复结直肠解剖结构会使他们易出现大便失禁。同样，如果患者有排便协同障碍的特征，建议在二次手术前使用生物反馈进行矫正治疗。

　　总结

　　总而言之，肛门直肠结构和功能的详细评估，对于盆底功能性疾病的病理生理学信息的探索、建立正确的诊断以及选择适当的治疗方式至关重要。肛门直肠测压表示：凯利高分辨率测压仪的技术不断提升引入和使用，可使得临床相关工作者对肛门直肠结构和功能的探究更加全面与准确，为了解肛门直肠功能提供了新的维度。同时，它揭示了盆底功能性疾病的病理生理机制，并为选择正确的治疗管理提供了基础。

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